附件4

天津市生态环境首席专家

和青年科技人才申请表

单 位：

姓 名：

申请类别：

申请领域：

填表时间：

天津市生态环境局制

填 报 承 诺

一、本人填写的各项信息、业绩成果及提交的证明材料全部真实有效。

二、因提供虚假信息所产生的一切后果均由本人负责。

承诺人（签字）：

年 月 日

基本情况

姓名
性别
出生年月( 岁)

（ 岁）
民族
籍贯
政治面貌
入党

时间
参加工

作时间
健康状况
工作单位及职务
专业技术职称

及取得时间
联系电话
学历

学位	全日制

教育
毕业院校系及专业
在职

教育
毕业院校系及专业
申请类别	□首席专家 (青年科技人才
申请领域	(循环经济 (工业污染过程控制 (新能源发展

(土壤污染风险防控和安全利用 (新污染物污染与管控 (固体废弃物管理 (生物多样性保护与利用

(核与辐射安全 (环境应急处置

(生态环境监测 (智慧化管理
工作

简历	（包括起止时间、所在单位、本人职务等）

近五年

业绩

成果	（包括起止时间、业绩成果简介、完成情况及效果等）

推荐

单位

意见

（盖章）

年 月 日

审核

部门

意见	（盖章）

年 月 日

审批

机关

意见	（盖章）

年 月 日

备注	业绩成果及相关佐证材料装订成册附后

填 表 说 明

一、封面的“申请类别”，填写首席专家、青年科技人才。

二、封面的“申请领域”，填写循环经济、工业污染过程控制、新能源发展、土壤污染风险防控和安全利用、新污染物污染与管控、固体废弃物管理、生物多样性保护与利用、核与辐射安全、环境应急处置、生态环境监测、智慧化管理。

本表一式1份，以A3纸小册子形式装订，不得改变内容格式。如填写内容较多，可另加附页。