附件4

天津市生态环境首席专家

和青年科技人才申请表

单 位：

姓 名：

申请类别：

申请领域：

填表时间：

天津市生态环境局制

填 报 承 诺

一、本人填写的各项信息、业绩成果及提交的证明材料全部真实有效。

二、因提供虚假信息所产生的一切后果均由本人负责。

承诺人（签字）：

年 月 日

基本情况

姓名
性别
出生年月( 岁)

（ 岁）
民族
籍贯
政治面貌
入党

时间
参加工

作时间
健康状况
工作单位及职务
专业技术职称

及取得时间
学历

学位	全日制

教育
毕业院校系及专业
在职

教育
毕业院校系及专业
申请类别	□首席专家 (青年科技人才
申请领域	(水生态保护与修复 □大气（恶臭）污染成因与协同控制 □生态环境分区管控 (区域低碳发展
工作

简历	（包括起止时间、所在单位、本人职务等）

近五年

业绩

成果	（包括起止时间、业绩成果简介、完成情况及效果等）

推荐

单位

意见

（盖章）

年 月 日

审核

部门

意见	（盖章）

年 月 日

审批

机关

意见	（盖章）

年 月 日

备注	业绩成果及相关佐证材料装订成册附后

填 表 说 明

一、封面的“申请类别”，填写首席专家、青年科技人才。

二、封面的“申请领域”，填写水生态保护与修复、大气（恶臭）污染成因与协同控制、生态环境分区管控、区域低碳发展。

本表一式1份，以A3纸小册子形式装订，不得改变内容格式。

如填写内容较多，可另加附页。