附件3

京津冀危险废物“点对点”定向利用豁免管理申请表

( 变更申请 (延续申请

产废单位	单位名称（章）：	统一社会信用代码：
产废设施地址:
法定代表人
联系方式
联系人
联系方式
危废名称
危废代码
年度预估产废量（吨/年）
危废中主要有用组分和有毒有害成分及含量
利用单位	单位名称（章）：	统一社会信用代码：
利用设施地址:
法定代表人
联系方式
联系人
联系方式
利用工艺
利用规模

（吨/年）
环评载明的所替代原料使用量（吨/年）
产品名称
产品质量标准（国家、地方、行业）
产品用途
利用单位概况（简述利用危险废物的工艺、替代的原辅料、主要产品等情况，以及利用过程中产生的危废去向及利用过程污染防治措施等)
郑重承诺：本次申请京津冀危险废物“点对点”定向利用豁免管理所提交的相关材料、数据和信息均真实、有效。自觉接受并积极配合生态环境部门的监督管理。按照相关要求及环境风险评估报告开展危险废物“点对点”定向利用活动，严格执行危险废物规范化环境管理各项制度。如有违反，愿承担由此产生的相关责任。

产废单位法定代表人：（签章） 利用单位法定代表人：（签章）

年 月 日 年 月 日
审核意见	（实施跨省“点对点”定向利用的，由利用单位所在地省级生态环境部门出具审核意见。）

（盖章）

年 月 日
提交材料清单：（变更申请需提交材料1和2、延续申请需提交材料1和3）

京津冀危险废物“点对点”定向利用豁免管理申请表；

变更事项相关说明材料；

利用豁免期间的危险废物利用豁免情况报告；（报告内容包括但不限于危险废物接收、贮存、利用情况，次生危险废物产生及转移情况，危险废物利用设施及环保设施运行、污染物排放情况，产品符合质量标准情况。）