附件2

京津冀危险废物“点对点”定向利用豁免管理申请表

(首次申请 (重新申请

产废单位	单位名称（章）：	统一社会信用代码：
产废设施地址:
法定代表人
联系方式
联系人
联系方式
危废名称
危废代码
年度预估产废量（吨/年）
危废中主要有用组分和有毒有害成分及含量
利用单位	单位名称（章）：	统一社会信用代码：
利用设施地址:
法定代表人
联系方式
联系人
联系方式
利用工艺
利用规模

（吨/年）
环评载明的所替代原料使用量（吨/年）
产品名称
产品质量标准（国家、地方、行业）
产品用途
利用单位概况（简述利用危险废物的工艺、替代的原辅料、主要产品等情况，以及利用过程中产生的危废去向及利用过程污染防治措施等)
郑重承诺：本次申请京津冀危险废物“点对点”定向利用豁免管理所提交的相关材料、数据和信息均真实、有效。自觉接受并积极配合生态环境部门的监督管理。按照相关要求及环境风险评估报告开展危险废物“点对点”定向利用活动，严格执行危险废物规范化环境管理各项制度。如有违反，愿承担由此产生的相关责任。

产废单位法定代表人：（签章） 利用单位法定代表人：（签章）

年 月 日 年 月 日
初审意见	（实施跨省“点对点”定向利用的，由利用单位所在地设区市的市级生态环境部门出具初审意见。）

（盖章）

年 月 日
会商意见	（实施跨省“点对点”定向利用的，由利用单位所在地省级生态环境部门商产废单位所在地省级生态环境部门意见。）

（盖章）

年 月 日

审核意见	（实施跨省“点对点”定向利用的，由利用单位所在地省级生态环境部门出具审核意见。）

（盖章）

年 月 日
提交材料清单：

产废单位与利用单位签订的危险废物利用合同或协议复印件（有效期内）；

产废单位和利用单位营业执照复印件；

利用单位包装工具、中转和临时存放设施、贮存设施设备清单、照片，利用设施设备、配套的污染防治设施的清单、说明及照片；

利用单位的贮存及利用设施环评批复、竣工环保验收文件；

产废单位危验废物主要有用组分和有毒有害成分含量的检测报告（有CMA章）；

利用单位产品执行的产品质量标准相关材料；

京津冀危险废物“点对点”定向利用豁免管理申请表；

京津冀危险废物“点对点”定向利用环境风险评估报告及专家意见；

安全评估报告及专家意见。