固体废物产生者

单位名称：                                                （公章）

单位地址：

联系人：

联系电话：

统一社会信用代码：

传真：

固体废物运输者

单位名称：                                                （公章）

单位地址：

联系人：

联系电话：

统一社会信用代码：

传真：

道路运输经营许可证编号：

证件有效期：

固体废物接受者

单位名称：                                                （公章）

单位地址：

联系人：

联系电话：

统一社会信用代码：

传真：

危险废物经营许可证编号：

证件有效期：

拟转移固体废物情况

固体废物名称及代码：

转移数量：

拟转移时间及批次：

处理处置方式：

转移起止地：   省    市     县（区）至      省     市      县（区）

主要产品及原辅材料情况

产品名称

主要成分

年产量

原辅材料名称

主要成分

单位产品年消耗量

产品生产工艺（包括致使固体废物产生的相关产品生产工艺的文字描述及流程示意图等）

固体废物组分特性

固体废物名称

产生工序

主要组分

相应比例

危害特性

形态

固体废物包装情况

固体废物名称

包装容器名称

材质

容积

固体废物运输情况

运输工具名称

运输方式

具体运输路线

固体废物装卸、运输过程中风险防范及事故应急处置预案

环境风险防范技术管理措施（如加固、防渗防扬等）：

事故应急处置方案（包括应急联系方式，监护措施，人员防护，应急工具，基本控险、排险、堵漏、输转的基本方法，事故现场处理措施，现场应急人员在撤离前后的报告等）：

接受单位基本情况（包括建设规模、经营范围等）

处理处置情况（包括固体废物处理处置工艺技术的文字描述及流程示意图，主要处理处置设备等）